Biologische Therapieverfahren Besonders wirksam in Kombination

Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass bei den meisten psychischen Erkrankungen – wenn sie bereits ein mittleres oder schweres Ausmaß erreicht haben – eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie am sinnvollsten ist. 

Das Thema lautet Arzneimittelsicherheit. Wir wissen um die Vorurteile, Bedenken und nicht zuletzt die – teilweise berechtigten – Ängste unserer Patientinnen und Patienten, die nach ihrer Entscheidung für eine stationäre Psychotherapie mit psychopharmakologischen Behandlungskonzepten konfrontiert werden. Wir wissen auch, dass Psychopharmaka in der breiten Öffentlichkeit umstritten sind, und dass gerade in den sozialen Medien oft hitzige Diskussionen geführt werden. Denn es ist unbestritten, dass Psychopharmaka – auch gravierende und belastende – Nebenwirkungen besitzen können, was rund 40 Prozent aller Patientinnen und Patienten dazu bewegt, ihre Medikamente bereits nach durchschnittlich 14 Tagen abzusetzen, was den Therapieerfolg jedoch erheblich gefährden kann. 

Deshalb setzen wir in unseren Oberberg Fachkliniken alle pharmakologischen Behandlungskonzepte so gering dosiert („minimal effective dose“) und nebenwirkungsarm wie möglich ein. Parallel hierzu kontrollieren wir ständig die möglichen Auswirkungen der Medikamente auf den Körper und achten vor allem auf die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln.  Dabei entscheiden die Therapeuten-Teams gemeinsam mit ihren Patientinnen und Patienten regelmäßig, ob die Medikation verträglich und wirksam ist.  

Unsere pharmakologischen Behandlungskonzepte beinhalten – immer nach Absprache mit unseren Patientinnen und Patienten auch medikamentöse Ansätze, die erfahrenen Fachärzten vorbehalten sein sollte: 

• Lithiumtherapie 
• Ketamin-Therapie 

Lithium ist ein alkalisches Spurenelement. Die Lithiumtherapie (Lithiumsalze) zählt bereits seit über 60 Jahren zu den großen Errungenschaften in der Behandlung seelischer Störungen, besonders bei der bipolaren Störung, manisch-depressiven Erkrankungen und auch bei sogenannten Cluster-Kopfschmerzen. Die Lithiumtherapie ist zwar umfassend erforscht, beinhaltet aber auch Risiken und kann bei Überdosierung auch schwere Nebenwirkungen hervorrufen (geringe therapeutische Breite). Gut eingestellte Patienten, die sich ständig unter ärztlicher Kontrolle befinden, berichten dagegen nur sehr selten von ernsthaften Problemen ihrer Lithiumtherapie.    

Eine Therapie mit Lithiumsalzen kann bei manisch-depressiven Erkrankungen prophylaktisch, zur Verhinderung neuere manischer oder depressiver Episoden, eingesetzt werden. Die vorbeugende Wirkung tritt in der Regel nach sechs bis 12 Monaten ein. Die Auswirkungen depressiver oder manischer Phasen kann mit einer Lithiumtherapie deutlich abgemildert, aber auch ganz verhindert werden Viele Patienten, die eine lange schwere Manie oder bipolare Erkrankung durchlebt haben, können mit der Einnahme des Medikaments jahrelang gesund bleiben („Recovery“). 

Neuere Forschungsergebnisse geben Hoffnung, dass Lithium – zumindest nach der Auswertung von Laboruntersuchungen – auch einen gewissen Schutz vor Gedächtnisverlust und Demenz bieten könnte. 

Die Entdeckung, dass das Anästhetikum Ketamin nach nur einmaliger intravenöser Gabe (per Infusion) selbst schwere Depressionen in weniger als 60 Minuten durchbrechen kann, gehört zu den wichtigsten Entdeckungen im Bereich der Psychiatrie der letzten Jahre. Studien in „Nature“ (2018; doi: 10.1038/nature25509 und 2018; doi: 10.1038/nature25752) haben gezeigt, dass es seine Wirkung „in den lateralen Habenulae zeigt, zwei bisher von Neurophysiologen wenig beachteten Kernzentren in der Nähe der Zirbeldrüse, wo die sich dort befindlichen Astrozyten ebenfalls die Entwicklung einer Depression beeinflussen.“ Ketamin wirkt bei bis zu 70 Prozent der Patientinnen und Patienten, die an einer Therapie-resistenten Depression leiden, schreibt das „Deutsche Ärzteblatt“. 

Die maximale, antidepressive Wirkung – dazu gehört vor allem die Eliminierung suizidaler Gedanken – wird innerhalb von 24 Stunden erzielt; allerdings lässt sie spätestens nach einer Woche nach. Das ist erstaunlich, denn Ketamin (das 1962 im Vietnam-Krieg erstmals als Anästhetikum eingesetzt wurde und heutzutage leider auch illegal als schnellwirkende, halluzinogene Droge genutzt wird) besitzt eine Halbwertzeit von gerade einmal drei Stunden, bevor es vom Körper wieder ausgeschieden wird.  Die Wissenschaftler sprechen in diesem Zusammenhang von einem „Hit and go“-Effekt und von „hyperintensiver Wirkung“ – allerdings weiß zurzeit noch niemand, warum dies so ist.  

Die Therapie mit Ketamin ist jedoch nicht unkompliziert und ist daher derzeit primär für die stationäre Behandlung in psychiatrischen Fachkliniken vorgesehen. Die Voraussetzung: Die Patientinnen und Patienten müssen mindestens zwei (wirkungslose) Therapieversuche mit zugelassenen Antidepressiva in ausreichender Dosierung absolviert haben, bevor ein individueller Heilversuch mit Ketamin durchgeführt werden kann.  

Als Nebenwirkungen einer Ketamin-Therapie können dissoziative Zustände mit Illusionen, zum Teil sogar Halluzinationen, auftreten. Wegen des Suchtpotentials ist die Ketamin-Therapie bei Patientinnen und Patienten, die an Suchterkrankungen leiden, kontraindiziert. 

Mit Hochdruck wird derzeit an Ketaminzubereitungen geforscht, die zum einen nachhaltiger wirken und zum anderen einfacher applizierbar und nebenwirkungsärmer sind. In den USA ist bereits ein Nasenspray (Spravato) zur „Inhalation“ einer Ketamin-Molekülvariante (S-Ketamin) zugelassen, in Europa läuft das Zulassungsverfahren. Erste Studien zeigen eine deutlich längere Wirksamkeit des Esketamin-Nasensprays im Vergleich zu intravenösen Gaben. 

Die nebenwirkungsarme Lichttherapie ist ein Verfahren, das sich besonders zur Behandlung von Depression („saisonal abhängige Depression“, „Winterdepression“) und Schlafstörungen eignet. Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich nachgewiesen. Die Lichttherapie wird zumeist als physiologische Ergänzung in einem komplexen Behandlungsspektrum, auch bei nicht-saisonalen Depressionen, insbesondere in den dunkleren Jahreszeiten angewandt. 

Eine Lichttherapie wirkt nur, wenn sie konsequent und intensiv eingesetzt und dabei auch richtig angewendet wird. Das therapeutische Licht („Lichtdusche“) hat eine Helligkeit von 2.500 bis 10.000 Lux (Glühbirnen besitzen höchstens etwa 1400 Lux), was in etwa der Intensität des Sonnenlichts entspricht.  Sie hat positiven Einfluss auf: 

Burnout-Syndrom 

• Depressionen 
• Essstörungen  
• Migräne     
• Schlafstörungen      

Die „Lichtdusche“ beeinflusst die innere Uhr der Patientinnen und Patienten. Wenn diese innere Uhr in den dunklen Monaten des Jahres (oder auch durch Schichtarbeit) aus dem natürlichen Rhythmus gerät, kurbelt der Körper die Produktion von Melatonin – das „Schlafhormon“ – an, das in zu großen Mengen zu Depressionen führen kann. Hinzu kommt, dass der Körper Serotonin in Melatonin umwandelt. Das helle Licht der Lichtdusche sorgt dafür, dass die innere Uhr wieder in ihren Takt zurückfindet und dass sich der Serotoninspiegel wieder erhöht. 

Intensives Licht ohne UV- und IR-Spektren gelangt bei der Lichttherapie über die Netzhaut bis zum sogenannten „Nucleus suprachiasmaticus“; dieser Teil des Gehirns ist der Taktgeber für unseren Tagesrhythmus (zikardianer Rhythmus) und beeinflusst den Serotonin- und Melatonin-Spiegel. 

Eine Lichttherapie wirkt bereits nach drei Tagen. Um die Augen vor dem UV-Licht zu schützen, besitzen die Therapie-Lampen einen UV-Filter. Je nach Verordnung durch die Ärztinnen und Ärzte wird die Lichtdusche im Abstand von einem halben bis zu einem Meter von den Augen entfernt aufgestellt. Die empfohlenen Beleuchtungszeiten betragen von 30 Minuten bis maximal zwei Stunden, wobei eine Lichtdusche am Morgen auch stimulierend wirken kann. Die effizienteste Wirkung wird erzielt, wenn die Patientinnen einmal pro Minute für ein paar Sekunden ins Licht blicken.  

Lichttherapien mit UV-A- und UV-B-Strahlung werden zur Behandlung von Hautkrankheiten eingesetzt, wie etwa Neurodermitis oder Schuppenflechte (Psoriasis), sind jedoch für die Behandlung von psychischen Störungen nicht geeignet (v.a. wegen des UV-Anteils).  

Die Nebenwirkungen bei der Lichttherapie sind gering. Sporadisch können Kopfschmerzen, Augenreizungen oder auch ein Spannungsgefühl der Haut auftreten, doch diese Beschwerden lassen rasch nach. 

Therapeutischer Schlafentzug (entweder vollständig oder nur in der 2. Nachthälfte) kann bei Psychopharmako- und Psychotherapien von Depressionen unterstützend wirken. Er wird üblicherweise im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt und eignet sich vor allem für depressive Patientinnen und Patienten, die unter einem extremen Morgentief oder starken Schlafstörungen leiden. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass therapeutischer Schlafentzug einen stimmungsaufhellenden Effekt hat. Allerdings sind die Effekte häufig nur von recht kurzer Dauer und sollten daher in einen Gesamtbehandlungsplan eingebettet werden. 

Depressive Menschen wirken zwar matt und müde und fühlen sich auch so, doch gleichzeitig sie ungeheuer angespannt und innerlich unruhig, ihr Gehirn läuft auf Hochtouren – und so berichten 70 bis 80 Prozent unserer depressiven Patientinnen und Patienten von Einschlaf- und Durchschlafstörungen. 

Bei einer Wachtherapie bleiben die Patientinnen und Patienten entweder die ganze Nacht hindurch auf oder sie werden gegen ein Uhr geweckt, um dann bis zum nächsten Abend wach zu sein. Meist sind es mehrere Patientinnen und Patienten gleichzeitig, die dann gemeinsam alles tun können, um sich gegenseitig wachzuhalten – fernsehen, Spiele spielen, sich unterhalten. Der nächste Tag verläuft dann normal (ohne Mittagsschlaf), und nach rund 36 Stunden dürfen die Patientinnen und Patienten sich wieder zu Bett begeben – zur Nachtruhe. 

Bei etwa 50 bis 80 Prozent aller Patienten schlägt diese Methode an, die der permanenten Wachheit von depressiven Menschen entgegenwirkt, sie zum Einschlafen animiert und das strapazierte Gehirn ausruhen lässt.  Das Problem an der Wachtherapie ist, dass die „gute Stimmung“ der Patientinnen und Patienten nicht lange anhält und zumeist schon nach der nächsten durchgeschlafenen Nacht erneut von der Depression niedergedrückt wird. Doch andererseits spüren die Betroffenen, dass es gelingen kann, die Symptome der Depression zu eliminieren und die Krankheit damit zu durchbrechen. Viele unserer Patientinnen und Patienten berichteten nach einer Wachtherapie, dass sie danach mehr Mut und Zuversicht geschöpft hätten, ihre Depression eines Tages besiegen zu können, auch indem ihr Vertrauen in die Psychotherapie oder in pharmazeutisch-psychotherapeutische Therapieverfahren gestiegen sei. 

Obwohl die affektiven Erkrankungen, insbesondere Depressionen, insgesamt als gut therapierbar gelten, gibt es nicht wenige Patienten (15-30% der Patienten), die auf eine Pharmakotherapie bzw. eine kombinierte Pharmako- und Psychotherapie nicht befriedigend ansprechen.  

Für diese Patientengruppe und für bestimmte besondere Indikationen (z.B. schwere , wahnhafte Depressionen, Katatonien) ist die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) weiterhin internationaler Standard.  

Weitere Stimulationsverfahren sind bei therapieresistenten Depressionen eine zusätzliche weitere therapeutische Option: die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder die Gleichstromstimulation (Direct Current Stimulation, DCS) und die Vagusnervstimulation (VNS) gelten als sichere und effektive Therapiestrategien,  die wir in Kooperation mit deutschen Universitätskliniken anbieten. 

Weitere Stimulationsverfahren: 

• DBS (Deep Brain Stimulation): 2017 konnte ein Forschungsteam der Abteilung Interventionelle Biologische Psychiatrie an der Universitätsklinik Freiburg nach einer vierjährigen Behandlungsstudie mit acht schwerst-depressiven Patientinnen und Patienten erstmals nachweisen, dass eine Tiefenstimulation des Gehirns eine bis dahin nicht behandelbare Erkrankung spürbar lindern und sogar beheben kann. Dazu wurde den Probanden hauchdünne Elektroden in denjenigen Hirnbereich implantiert, der an der Wahrnehmung von Freude beteiligt und damit auch für Motivation und Lebensqualität von Bedeutung ist. Zurzeit wird eine weitere, fünfjährige Studie mit 50 Patientinnen und Patienten durchgeführt. Sollten die Wirksamkeit und Sicherheit der DBS-Therapie sich bestätigen, könnte eine europaweite Registrierung dieses Behandlungsverfahrens erfolgen 
• EKT (Elektrokonvulsionstherapie): Dieses älteste Hirnstimulationsverfahren wird bis heute breit angewendet. Es gehört zu den am besten wirksamsten Standardverfahren bei der Behandlung der tTherapie-resistenten Depression (TRD) und anderen schweren psychiatrischen Krankheitsbildern wie der katatonischen Schizophrenie (eine Unterform der Schizophrenie, die mit motorischen Störungen einhergeht). Die evidenzbasierte Wirkung wird rasch erreicht, die Wirkungsrate liegt bei über 50 bis 70 Prozent. Der genaue Wirkmechanismus der EKT ist trotz der eindeutigen Beweise für ihre Wirksamkeit noch nicht ausreichend geklärt. Der Krampfanfall („Heilkrampf“) ruft offenbar funktionelle Veränderungen im Gehirn hervor, die normalerweise durch Antidepressiva erreicht werden sollen. Die Konzentrationen von Hormonen und Botenstoffen im Gehirn werden durch die EKT günstig beeinflusst, regenerative Prozesse im Zentralnervensystem werden angeregt. Der kurze Eingriff wird in Vollnarkose von einem speziell geschulten Team (mit Anästhesist) durchgeführt. Nach dem Einschlafen erfolgt eine kurze medikamentöse Muskelentspannung (etwa zehn Minuten); danach wird durch eine elektrische Stimulation im Kopfbereich ein wenige Sekunden langer, therapeutischer Krampfanfall ausgelöst. Diese Therapie wird in der Regel am Morgen durchgeführt, so dass die Patientinnen und Patienten bereits am Mittagessen wieder teilnehmen können. Die EKT gilt heutzutage als ein sicheres Verfahren. Die Risiken und Nebenwirkungen (vorübergehende Kopfschmerzen, leichte Übelkeit; selten: Orientierungs-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, die jedoch bei einseitiger Stimulation der nicht-dominanten Hemisphäre rasch wieder verschwinden) konnten im Laufe der Jahrzehnte durch eine verbesserte Vorbereitung, Durchführung und Nachbetreuung der Patienten minimiert werden – das Risiko für eine schwere Komplikation liegt bei 1:50.000 Behandlungen , was dem  das allgemeinen Narkoserisiko bei kleineren operativen Eingriffen wie etwa einer Zahnextraktion entspricht. Und: auch bei mehrmaligen Eingriffen entstehen keine strukturellen Veränderungen des Gehirns  
• rTMS (Repetitive Transkranielle Magnetstimulation; auch TMS oder dTMS) gilt heute als ein effektives und sehr gut verträgliches, innovatives Behandlungsverfahren zur Stimulation von Nervenzellen im Gehirn. Starke, wechselnde elektromagnetische Impulse wirken dabei durch den Schädelknochen („transkraniell“) und die Hirnhaut auf die Nervenzellen des Gehirns. Mit diesen Therapien können Beschwerden bei Depressionen, der Chronischen Depression, Angst- und Zwangserkrankungen, Chronischen Schmerzen und Chronischer Müdigkeit (Fatigue) gelindert werden. Die rTMS  ist ein schmerzfreies und schonendes Behandlungsverfahren, das im Jahre 2008 von der amerikanischen FDA (Zulassungsstelle für Lebens- und Arzneimittel) seine offizielle Zulassung als Therapie bei Depressionen erhalten hat. Auch in der deutschen Behandlungsleitlinie zur Depression wird rTMS inzwischen als wirksames und hilfreiches Behandlungsverfahren aufgeführt. Noch etwas weniger etabliert ist die technisch weniger aufwändige Gleichstromstimulation (DCS), mit der ähnliche Effekte wie mit rTMS erwartet werden.  
• VNS (Vagus-Nerv-Stimulation): Hierbei wird ein Schrittmachers unter die Brustmuskulatur gepflanzt, der kontinuierlich elektrische Impulse generiert. Der Schrittmacher wird mit Hilfe von Elektroden mit dem linken Nervus vagus am Hals verbunden. Der Vagusnerv entspringt im Gehirn (Hirnnerv). Seine Stimulation hat einen dämpfenden Effekt bei der Behandlung von Epilepsien und war in mehreren Untersuchungen auch bei der Behandlung therapie-refraktärer Depressionen wirksam. 

In seltenen Fällen helfen die modernsten psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bei schweren Verläufen psychischer Erkrankungen nicht weiter. Dann kommen moderne stimulationsverfahren zur Anwendung. Ein ganz spezielles Verfahren stellt dabei die Tiefe Hirnstimulation (THS, engl. DBS = Deep Brain Stimulation) dar.

Die tiefe Hirnstimulation ist eine moderne operative Behandlung , bei der den Patienten dünne Elektroden in das Gehirn mittels minimal invasiver Methoden implantiert werden, um umschriebene Hirnareale durch minimale elektrische Impulse zu modulieren. Die Elektroden werden mit einem unter der Haut liegenden Schrittmacher betrieben. Zur Behandlung von therapieresistenten Verläufen bei Morbus Parkinson wurde dieses Verfahren bereits bei annähernd 200.000 Patienten angewendet.

Insbesondere zur Behandlung therapie-resistenter schwerer Zwangsstörungen ist das Verfahren der Tiefen Hirnstimulation mittlerweile gut etabliert. Auch zeigen neuere Studien gute Wirksamkeit bei ausgeprägten, chronischen Depressionen.

Wir kooperieren in der Oberberg Fachklinik Schwarzwald mit den international anerkannten Experten auf dem Gebiet der THS der Universitätsklinik Freiburg und sind Mitglied im wissenschaftlichen Zentrum für Tiefe Hirnstimulation des Universitätsklinikums Freiburg. Wir sehen es als unseren Auftrag an unseren Patienten das gesamt Spektrum der Behandlungsoptionen moderner Psychiatrie zu eröffnen.

Kommt die THS als Therapie nach Ausschöpfen aller konservativen Therapieoptionen aus unserer Sicht in Betracht, stellen wir unsere Patienten in der Abteilung für Interventionelle Biologische Psychiatrie der Uniklinik für psychische Erkrankungen in Freiburg vor und beraten uns interdisziplinär zum weiteren Vorgehen.

Für eine Beratung zur Tiefen Hirnstimulation kontaktieren Sie uns unter +49 7833 5899518-0.