Zwangsstörung und verwandte Erkrankungen Wenn Zwänge unser Leben bestimmen

Diese Zwangshandlungen beziehen sich zumeist auf die eigene Person oder die eigene Umgebung. Sie sind durch eine panische Angst vor Schmutz gekennzeichnet, der als Bedrohung empfunden wird – wobei die Auslöser dieser Zwangsstörung häufig einen konkreten Hintergrund haben:

• Straßendreck, Vermüllung, Verunreinigung durch Fäkalien
• Viren, Bakterien bzw. ansteckende Krankheiten im Allgemeinen
• die „abstrakte Verschmutzung“: „Jemand, den ich nicht mag, hat mich angefasst.“
   

Der Zwang zur Reinigung oder Desinfizierung kann sich sogar schon durch die gedankliche Vorstellung ergeben. Dabei übersehen die Betroffenen leicht, dass eine zu häufige Reinigung des Körpers eine gesundheitliche Gefahr darstellt: Der Säureschutzmantel der Haut wird überstrapaziert, kleinere Hautverletzungen (durch zu heftiges Bürsten) werden erst recht zu Eintrittspforten für Viren oder Bakterien. So wird das Gegenteil des eigentlichen Ziels erreicht, was den Waschzwang wiederum verstärken kann.

Patienten, die an Waschzwang leiden, versuchen oft, auch ihre Wohnung pedantisch rein zu halten, und wechseln auch mehrmals am Tag ihre Kleidung, um sich vor den vermeintlichen Gefahren äußerer Einflüsse zu schützen. So wird ein normales, entspanntes Verhältnis zu ihrer Umgebung unmöglich. Die Betroffenen meiden öffentliche Orte, reduzieren ihre persönlichen Kontakte auf das unbedingt nötige Maß und dulden Besucher in der eigenen Wohnung nur dann, wenn es sich absolut nicht vermeiden lässt. Ihr Verhalten führt zwangsläufig zu einem schleichenden sozialen Rückzug, die Betroffenen bleiben mit ihrer Zwangshandlung allein.

„Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser.“ Dieses Zitat wird dem russischen Revolutionsführer Lenin zugeschrieben, auch wenn er es so nie gesagt hat. Doch genau dieser Satz ist das Credo von Patienten mit Kontrollzwängen: Sie vertrauen weder dem eigenen Erleben noch dem eigenen Wissen und können sich auch auf ihre eigenen Erfahrungen nicht verlassen. Deshalb müssen sie sich immer wieder vergewissern, ob sie ihre Haus- oder Wohnungstür wirklich abgeschlossen und die Fenster tatsächlich verriegelt haben. Oder sie befürchten, dass in ihrer Abwesenheit ein Wohnungsbrand ausbrechen könnte, weil sie den Herd oder das Bügeleisen nicht ausgeschaltet haben.

Dann werden auch schon mal Angehörige, Freunde oder Nachbarn gebeten, doch „mal eben schnell“ nachzusehen, ob alles in Ordnung ist. Wer mag da schon „Nein“ sagen? Doch diese im Grunde freundliche Hilfe bietet einem Menschen, der unter Kontrollzwang leidet, die Möglichkeit, die eigene Verantwortung abzugeben und im Zweifelsfall „schuldhaftes Verhalten“ delegieren zu können.

Der Wiederholungs- und der Zählzwang liegen häufig dicht beieinander. Eine Tätigkeit muss dabei in einer bestimmten Anzahl wiederholt werden, damit sich die Betroffenen gut fühlen können: So müssen Betroffene beispielsweise das Licht exakt drei Mal an- und wieder ausschalten, bevor sie einen Raum verlassen.

Menschen, die an einem Zählzwang leiden, stellen die Regeln über die Anzahl von Wiederholungen oder die Bedeutung von Zahlen selbst auf, wobei es keine typischen oder nachvollziehbaren Kriterien gibt. In anderen Fällen werden immer wieder Bücher im Regal, Fliesen in der Küche oder Pflastersteine auf dem Bürgersteig gezählt. Die Patienten können bisweilen nicht einmal begründen, warum sie sich so verhalten, doch sie spüren, dass ihnen der Zählvorgang Sicherheit gibt oder ein unangenehmes Gefühl von „Unvollständigkeit“ neutralisiert. Häufig sorgen ungerade Zahlen für körperliches Unbehagen, wobei „ungerade“ für „ungeordnet“ stehen kann.

Hinter einem Wiederholung- oder Zählzwang verbirgt sich nicht selten ein „magisches Denken“, verbunden mit der Furcht, dass bei Nichteinhaltung der eigenen Regeln nahestehenden Menschen etwas Schlimmes passieren könnte.

„Ordnung ist das halbe Leben“, sagt der Volksmund. Bei manchen Menschen bestimmt die Ordnung jedoch das ganze Leben. Bücher müssen der Größe nach sortiert im Regal stehen, Kleidung muss in einer bestimmten Reihenfolge im Schrank hängen, und das Vorratsregal ist alphabetisch sortiert – erst dann können sich Betroffene einer anderen Tätigkeit widmen. Selber aufgestellte, für Außenstehende nicht nachvollziehbare Ordnungskriterien sollen diesen Menschen helfen, ihr Leben in den Griff zu bekommen. Zumeist kommt zu dieser exakten Ordnung auch die exakte Symmetrie hinzu. Allerdings würde dieses Verhalten allein noch keine Störungsdiagnose rechtfertigen – sondern nur dann, wenn der Ordnungszwang so exzessiv wird, dass andere wichtige Lebensbereiche immer stärker vernachlässigt werden.

Unordnung oder fehlende Symmetrie bedeuten für diese Menschen Chaos, Bedrohung, Gefahr. Sie erzeugen Unruhe und Ängste, dass die Unruhe oder das Chaos sie überwältigen könnte. Deshalb müssen sie sofort wieder Ordnung herstellen. Und obwohl sich die Betroffenen oft darüber bewusst sind, dass ihr Verhalten übertrieben oder unangemessen ist, finden sie keinen Ausweg. In anderen Fällen, in denen der Ordnungsdrang einer zwanghaften Persönlichkeitsstruktur entspringt, wird ihr Verhalten von den Betroffenen als völlig normal, angemessen und sogar vorbildlich erachtet.

Alle Ausprägungen dieser Zwangshandlungen nehmen durch die besonders gründliche Ausübung der Rituale viel Zeit in Anspruch. Die Langsamkeit selbst ist dabei das Symptom, Genauigkeitsaspekte werden mit Aspekten der Gleichbehandlung verbunden: Jeder Zahn, wie im Zitat, oder auch jedes Haar wird auf dieselbe Art geputzt oder gepflegt. Werden die Betroffenen dabei gestört, müssen sie häufig noch einmal ganz von vorne beginnen.

Im Grunde ist der Mensch ein Jäger und Sammler, wobei das Sammeln sich auf Nahrung bezieht, die sofort oder später gegessen wird. Doch auch der moderne Mensch ist ein Sammler: Er sammelt Briefmarken, Münzen, Modellautos, Polizeimützen oder alte Möbelstücke. Solange das als Hobby betrachtet wird und die Anzahl der Sammlerstücke nicht übertrieben hoch wird, ist es ungefährlich. Kann man sich aber von Gegenständen nicht trennen, auch wenn sie nicht zum Hobby gehören, besteht die Gefahr einer krankhaften Störung, des Sammelzwangs (pathologisches Horten).

Pathologisches Horten ist durch die Schwierigkeiten charakterisiert, sich von eigenem Hab und Gut zu trennen oder Dinge, unabhängig von ihrem materiellen Wert, wegzuwerfen. Dies ist Ausdruck eines ausgeprägten Bedürfnisses von Betroffenen, Dinge aufzuheben, verbunden mit erheblichem Leiden beim Wegwerfen. Pathologisches Horten unterscheidet sich von normalem Sammeln dadurch, dass große Mengen an Dingen angesammelt werden und der eigene Wohnbereich so weit überfüllt oder eingeschränkt wird, dass er nicht mehr genutzt werden kann. Im Extremfall kann es zu jenen Ausprägungen kommen, die man heute laienhaft mit „Messie-Syndrom“ bezeichnet: Betroffene sammeln einfach alles, ganz unabhängig von realen oder ideellen Werten, und schaffen es nicht, sich auch nur von einem einzigen Teil zu trennen. Die Türen lassen sich dann kaum öffnen, weil überall Tüten, Kartons oder Stapel im Weg sind; manche bewegen sich in ihren Wohnungen sogar wie in einem Labyrinth. Für ihre Angehörigen ist das Messie-Syndrom besonders belastend: Sie möchten gerne helfen, doch sie kommen an den Betroffenen nicht mehr heran. Trotzdem ist gerade hier Aufmerksamkeit nötig, weil die Symptome eines Sammelzwangs äußerlich nicht immer zu erkennen sind.

Der Begriff des „Messie-Syndroms“ ist jedoch umstritten und sollte vermieden werden, da es a) keine wissenschaftlich präzise Beschreibung gibt (keine Diagnose), b) unterschiedliche Erkrankungen zu einem „Syndrom des Durcheinanders und der Unordnung“ führen können (unter anderem Depressionen, Manien und Demenzerkrankungen), und c) dieser Begriff bereits eine Bewertung und Abwertung mit sich bringt, was der dringend notwendigen Entstigmatisierung und Akzeptanzerhöhung psychischer Störungen in der Gesellschaft entgegenwirkt.

Zwangsgedanken sind häufig wiederkehrende und aufdringliche Gedanken, die häufig in der Form „Was wäre, wenn …“ daherkommen. Sie sind nicht selten thematisch mit eigenen Versagenssituationen verbunden.

Zwangsgedanken haben häufig folgende thematischen Ausgestaltungen:

• hilflos und aggressiv (Vorstellung von Gewaltanwendung)
• sexuell (bis zu Vergewaltigungsfantasien, aber auch Homophobie)
• religiös konnotiert (z. B. Gottesleugnung, Selbstbezichtigungen, „Sünde“)
   

Da diese Gedanken zumeist nicht mit sichtbaren, sondern nur mit mentalen (geistigen oder auch kognitiven) Zwangshandlungen oder Ritualen verbunden sind und auch durch Rituale nur geringfügig abgemildert werden können, sind sie für die Betroffenen besonders quälend und wirken sich extrem störend auf ihre Lebensqualität aus.

Die Angst äußert sich dabei nicht nur durch die Gedanken, sondern wird selbst zur Angst, das Gedachte irgendwann – und wenn, dann unkontrolliert – in die Tat umsetzen zu können. Diese Angst, die im Übrigen auch Angehörige als Co-Erkrankung betreffen kann, ist vermutlich unbegründet, denn bislang wurde noch kein solcher Fall in der Literatur vermerkt.

Eine Zwangsstörung ist keine Frage des Alters. Bereits im Kindsalter kann eine Zwangsstörung entwickelt werden, und bis ins hohe Alter können diese – auch erstmals – auftreten. 65 Prozent aller Zwangsstörungen treten jedoch erstmals zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr auf.

Unsere psychotherapeutische Behandlung von Zwangserkrankungen basiert vor allem auf der kognitiven Verhaltenstherapie: Dabei konfrontieren wir unsere Patientinnen und Patienten systematisch und kontrolliert mit den Reizen, die bei ihnen die jeweilige Zwangsstörung auslösen, aber wir leiten sie gleichzeitig an, die sich daraus ergebenden Rituale (Zwangshandlungen) nicht auszuführen. So möchten wir ihnen Schritt für Schritt bewusst machen, dass ihre mit der auslösenden Situation verbundenen Befürchtungen nicht eintreten und dass die für sie so unangenehmen Gefühle nachlassen, obwohl sie ihre Zwangshandlungen nicht wie gewohnt praktizieren.

In einigen Fällen hat sich die Kombination verschiedener verhaltenstherapeutischer Ansätze als Erfolg versprechend erwiesen. So können Zwangserkrankungen nicht nur mit konkreten Auslösern (Angst, Ekel oder Anspannung) verbunden sein, sondern auch zweckgerichtete Funktionen besitzen – etwa als Kompensation von starken Selbstzweifeln oder zur Regulierung der Beziehung zu nahestehenden Personen. Hier empfiehlt es sich, Angehörige oder enge Bezugspersonen des Patienten in die Therapie einzubinden, besonders dann, wenn sie Teil, Anlass oder Auslöser der Zwangsrituale sind.

Für die unterstützende Pharmakotherapie setzen wir sogenannte Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ein (kurz SSRI, wie Escitalopram, Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin oder auch das trizyklische Antidepressivum Clomipramin). Diese Medikamente eignen sich auch zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen. Bei schweren Zwangserkrankungen erzielen wir die besten Therapieergebnisse mit einer Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie mit einem SSRI.

Zwangsstörungen (oder Zwangserkrankungen) können für Angehörige und andere nahestehende Personen der Betroffenen sehr belastend sein. Denn häufig leiden sie nicht nur „mit“, sondern werden in deren zwanghafte Rituale eingebunden. Die Angehörigen sollten sich jedoch weder kommentarlos unterordnen noch gar ihren eigenen Alltag darauf ausrichten, sondern versuchen, den Betroffenen immer wieder klarzumachen, dass sie ihre Zwangserkrankung alleine nicht in den Griff bekommen und sie selbst keine professionelle Hilfe leisten können. Angehörige sollten sich zusätzlich Informationen und Rat bei Selbsthilfegruppen und Fachgesellschaften – auch im Internet – einholen.