Stress- und Traumafolgestörungen (inkl. PTBS) Wenn die Erinnerung nicht loslässt

Als „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ sind Störungen gemeint, bei denen entweder ein außergewöhnlich belastendes Lebensereignis oder eine besondere belastende Veränderung im Leben geschehen ist, an der die eigentliche Störungsentstehung zumindest erheblich beteiligt war.
 

Das ist vor allem der Fall, wenn die Patientinnen und Patienten eine erhöhte individuelle Vulnerabilität (Verletzbarkeit) besitzen. Solche Faktoren sind dann dafür verantwortlich, wenn auch meist weniger schwere psychosoziale Belastungen („Life Events“, „Stress“) die psychischen Störungen auslösen und beeinflussen können. Das bedeutet aber auch, dass Lebensereignisse oder Belastungen bei diesen Störungen (zum Beispiel Depressionen oder Angststörungen) weder notwendig noch ausreichend sind, um das Auftreten und die Art und die Schwere der psychischen Störung zu erklären.

Im Gegensatz dazu entstehen Stress- und Traumafolgestörungen (nach ICD-10 F43) immer als direkte Folge der akuten schweren oder anhaltenden Belastung oder des Traumas. Das belastende Ereignis oder die andauernden, unangenehmen Umstände sind primäre und ausschlaggebende Kausalfaktoren, und die Störung wäre ohne ihre Einwirkung nicht entstanden.

Hierbei handelt es sich um eine vorübergehende Störung („psychischer Schock“, „Krise“), die sich bei einem psychisch gesunden Menschen als heftige Reaktion auf eine außergewöhnliche physische oder psychische Belastung entwickelt und die im Allgemeinen innerhalb von Stunden oder nach ein paar Tagen abklingt.

Die individuelle Vulnerabilität und die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen (Coping-Strategien) spielen bei Auftreten und Schweregrad einer solchen akuten Belastungsreaktionen eine entscheidende Rolle. Die Symptomatik der akuten Belastungsreaktion zeigt typischerweise ein gemischtes und wechselndes Bild, beginnend mit einem Gefühl von „Betäubung“, mit einer gewissen Bewusstseinseinengung und einer eingeschränkten Aufmerksamkeit. Hinzu kommen Desorientiertheit und die Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten. Diesem Zustand kann ein Rückzug aus der Umweltsituation folgen oder aber ein Unruhezustand mit Überaktivität.

Während einer akuten Belastungsstörung treten in der Regel vegetative Anzeichen von panischer Angst wie Tachykardie („Herzrasen“), Schwitzen und Erröten auf. Die Symptome erscheinen im Allgemeinen innerhalb weniger Minuten nach dem belastenden Ereignis, doch sie gehen zumeist innerhalb von zwei oder drei Tagen, oft aber auch innerhalb von Stunden zurück.

Die PTBS kann als eine verzögerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation von kürzerer oder längerer Dauer („Schocksituation“), mit einer außergewöhnlicher Bedrohung oder von katastrophenartigem Ausmaß entstehen, die bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würden. Das Krankheitsbild einer PTBS ist äußerst komplex und vielschichtig.

Für die medizinische Diagnose einer PTBS in ICD-10 (und noch präziser im DSM 5) werden recht strikte Kriterien angelegt, vor allem was die „Definition“ eines Traumas betrifft.

Als „Trauma“ werden in diesem Zusammenhang im Wesentlichen die direkte oder unmittelbare Bedrohung mit dem Tod, ernsthafte Verletzungen und Krankheiten oder sexuelle Gewalt verstanden. Nachfolgend wird offensichtlich, dass diese Eingrenzung des Traumabegriffes nicht mit der umgangssprachlichen Verwendung von „Trauma“ oder „traumatisierend“ direkt übereinstimmt.

A) Die Betroffenen sind einem kurz oder lang anhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief greifende Verzweiflung auslösen würde („Trauma-Definition“)

B) Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen („Flashbacks“), lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen

C) Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. (Dieses Verhalten bestand nicht vor dem belastenden Erlebnis!)

D) Entweder D1) oder D2):

D1) Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.

D2) Anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (vor der Belastung nicht vorhanden) mit zwei der folgenden Merkmale:

• Ein- und Durchschlafstörungen
• Reizbarkeit oder Wutausbrüche
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Hypervigilanz
• erhöhte Schreckhaftigkeit

E) Die Kriterien B), C) und D) treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf (in einigen speziellen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden)

Angst und Depression sind häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert. Suizidgedanken sind nicht selten. Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann. Der Verlauf der Störung ist wechselhaft. In wenigen Fällen nimmt sie über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F60.2) über.

Im DSM 5 wird die Definition des Traumas (das sogenannte A-Kriterium) im Zusammenhang mit der Entstehung einer PTBS noch präziser beschrieben:

A) Bedrohung mit Tod, ernsthafter Verletzung oder sexueller Gewalt in einer oder mehreren der folgenden Formen:

• direktes Erleben eines der traumatischen Ereignisse
• persönliches Miterleben eines dieser traumatischen Ereignisse bei anderen Personen
• Mitteilung, dass eines der traumatischen Ereignisse einem engen Familienmitglied oder einem Freund widerfahren ist. Im Falle eines Todesfalles (drohenden Todes) muss dieser durch einen Unfall oder eine Gewalthandlung eingetreten sein
• wiederholte Konfrontation mit aversiven Details einer traumatischen Situation (zum Beispiel Notfallhelfer, die Leichenteile einsammeln müssen, oder Polizeibeamte, die wiederholt mit Details kindlicher Missbrauchsgeschichten konfrontiert werden). (Dieses „A 4“ Kriterium trifft nicht auf die Darstellung durch elektronische Medien, Fernsehen, Film oder Bilder zu, es sei denn, die Darstellung ist beruflich bedingt.)

B) Eines oder mehrere der folgenden Intrusionssymptome (gemeint ist das Eindringen quälender Gedanken), die mit dem Trauma assoziiert sind und nach dem Trauma auftreten:

• wiederholte eindringliche belastende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis (bei Kindern, die älter als sechs Jahre sind, kann das traumatische Erleben in wiederholten Spielszenen ausgedrückt werden, in denen Aspekte des Traumas dargestellt werden)
• wiederholte und belastende Träume, in denen der Inhalt und/oder der Affekt des Traums in Beziehung zum Trauma stehen (bei Kindern können Angstträume ohne erkennbaren Inhalt vorkommen)
• dissoziative Symptome wie „Flashbacks“, in denen die betroffene Person fühlt oder handelt, als ob sich die traumatische Situation gerade wiederholt (die Reaktionen können in einem Kontinuum vorkommen, wobei bei einer maximalen Ausprägung ein völliger Verlust der Wahrnehmung der aktuellen Umgebung auftreten kann)
• intensive oder anhaltende psychische Belastung bei der Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern
• deutliche körperliche Reaktionen bei Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die die traumatische Situation symbolisieren oder an einen Aspekt des Traumas erinnern

C) Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, auf mindestens eine der beiden folgenden Weisen:

• Vermeidung belastender Erinnerungen, Gedanken oder Gefühle, die mit dem Trauma in Verbindung stehen
• Vermeidung externer Reize, die an das Trauma erinnern (Personen, Plätze, Unterhaltungen, Aktivitäten, Situationen)

D) Negative Veränderungen der Kognitionen und der Stimmung nach dem Trauma. Mindestens zwei der folgenden Symptome müssen vorliegen:

• Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern (als Folge einer dissoziativen Amnesie und nicht durch andere Faktoren wie zum Beispiel eine Hirnverletzung, Alkohol oder Drogen)
• fortbestehende und übersteigerte negative Kognitionen oder Erwartungen in Bezug auf sich selbst, andere oder die Welt („Ich bin schlecht“, „Man kann niemandem trauen“, „Die gesamte Welt ist gefährlich“, „Mein komplettes Nervensystem ist für immer zerstört“)
• andauernde kognitive Verzerrungen in Hinblick auf die Ursachen oder die Folgen der traumatischen Situation, die dazu führen, dass die Person sich selbst oder anderen Vorwürfe macht
• anhaltende negative Emotionen (Angst, Furcht, Ärger, Schuld, Scham)
• deutlich vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten
• Gefühl der Entfremdung von anderen Personen
• anhaltende Unfähigkeit, positive Emotionen zu empfinden (Fröhlichkeit, Zufriedenheit, Liebe)

E) Anhaltende Symptome erhöhten Arousals und übersteigerter Reaktionen. Mindestens zwei der folgenden Symptome müssen vorliegen:

• Reizbarkeit und aggressive Ausbrüche (ohne oder nach geringer Provokation), die sich in verbalen oder körperlichen Aggressionen gegen andere Personen oder Objekte manifestieren)
• Rücksichtslosigkeit und selbstzerstörerisches Verhalten
• gesteigerte Wachsamkeit
• übertriebene Schreckreaktionen
• Konzentrationsschwierigkeiten
• Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafstörungen, unruhiger Schlaf)

F) Das Störungsbild (Kriterien B, C, D und E) dauert länger als ein Monat

G) Das Störungsbild verursacht klinisch bedeutsames Leiden oder beeinträchtigt soziale, berufliche oder andere bedeutsame Fähigkeiten

H) Das Störungsbild ist nicht auf physiologische Effekte von Substanzen (zum Beispiel Medikamente, Alkohol) oder eine andere körperliche Erkrankung zurückzuführen

Von einer PTBS mit verzögertem Beginn spricht man, wenn die diagnostischen Kriterien erst sechs Monate nach dem Trauma vollständig erfüllt sind – wobei einige der Symptome schon unmittelbar nach dem erlittenen Trauma auftreten können.

Unter dem Begriff Anpassungsstörungen sind verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, bei denen zum einen einschneidende Lebensereignisse oder anhaltende schwere Belastungen vorliegen (die jedoch nicht die Kriterien eines „Traumas“ erfüllen) und zum anderen keine ausreichenden individuellen Anpassungs- und Verarbeitungsmöglichkeiten verfügbar sind. Das Vorliegen einer Belastung ist für die Diagnose einer Anpassungsstörung notwendig, reicht aber nicht aus. Abhängig von der individuellen Disposition und verfügbaren und eingesetzten psychischen Verarbeitungsmöglichkeiten, führt dieselbe (oder eine ähnliche) Belastung nicht bei allen Betroffenen gleich zu einer Anpassungsstörung.

• Präokkupation (gedankliches Verhaftetsein) wie übermäßiges Grübeln, wiederkehrende und belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen
• Anpassungsschwierigkeiten zeigen sich in einem Interessenverlust gegenüber der Arbeit, dem sozialen Leben, der Beziehung zu anderen und Freizeitaktivitäten. Die Betroffenen leiden häufig unter Konzentrations- und Schlafproblemen
• begleitende Symptome sind Angst, Depressivität, Vermeidung oder Störung des Sozialverhaltens

Anpassungsstörungen zeigen sich typischerweise innerhalb eines Monats nach dem Auftreten der Belastung und bilden sich in der Regel innerhalb von 6 Monaten zurück.

Bei Anpassungsstörungen handelt es sich um Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die im Allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindern. Sie treten während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach besonders belastenden Lebensereignissen auf. Die Belastung kann dabei das soziale Netz des Betroffenen beschädigt haben (wie bei einem Trauerfall oder Trennungserlebnissen) oder das weitere Umfeld sozialer Unterstützung oder soziale Werte (wie bei Emigration oder nach Flucht). Sie kann auch in einem größeren Entwicklungsschritt oder einer Krise bestehen (wie Schulbesuch, Elternschaft, Misserfolg, Erreichen eines ersehnten Zieles und Ruhestand).

Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität spielt bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine bedeutsame Rolle; es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung vermutlich nicht entstanden wäre. Die Anzeichen von Anpassungsstörungen sind sehr unterschiedlich. Sie umfassen depressive Stimmung, Angst oder Sorge (oder eine Mischung von diesen). Außerdem können die Betroffenen das Gefühl entwickeln, mit alltäglichen Gegebenheiten nicht zurechtzukommen und diese weder vorausplanen noch fortsetzen zu können.

Der Begriff der „komplexen posttraumatischen Belastungsstörung“ (KPTBS) geht auf die US-amerikanische Psychiaterin Judith Herman zurück, alternativ wurde ebenfalls der Begriff „DESNOS“ (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified) vorgeschlagen.

In den offiziellen Klassifikationen psychischer Störungen nach ICD 10 wird die „komplexe posttraumatische Belastungsstörung“ zwar noch nicht explizit erwähnt, doch wird diese Diagnose ab 2022 im überarbeiteten ICD-11 integriert sein.

Im Unterschied zur klassischen PTBS entwickelt sich die KPTBS infolge anhaltender oder wiederholter traumatischer Ereignisse. Es kommt dabei zu vielfältigen und ausgeprägten Beeinträchtigungen der Betroffenen in ihrem Denken und Fühlen sowie in ihrer Sozialisation und in ihrer Beziehungsgestaltung. Diese Störung muss allerdings mindestens seit zwei Jahren bestehen. Sie gleicht am ehesten der „andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ (ICD-10).

Das diagnostische Problem besteht bei anhaltenden, komplexen Traumatisierungen und ihren psychischen Folgen darin, dass zurzeit in der ICD-10 unter dem Punkt F62.0 eine „anhaltende Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ aufgeführt wird, doch weder in der ICD-10 noch vollständig im DSM-5 werden die Folgen anhaltender und komplexer Traumatisierungen angemessen beschrieben.

Die komplexe PTBS geht also über das hinaus, was derzeit „nur“ als PTBS beschrieben wird. Für die ICD-11 wurden folgende Kriterien für die Diagnose erarbeitet:

• Symptome der klassischen PTBS
• Erweitert mit Symptomen, die typischerweise bei lang andauernden, sich wiederholenden traumatischen Situationen, aus denen keine Flucht möglich ist, auftreten (wie KZ-Haft, Folter, sexueller Kindesmissbrauch)
• Zusätzlich Symptome aus den Bereichen A) Affekt, B) negatives Selbstkonzept und C) Probleme der interpersonellen Beziehungsgestaltung

Aus jedem dieser drei Bereiche A) bis C) muss mindestens ein Kriterium erfüllt sein.

Chronische Traumatisierungen in der Kindheit können ebenfalls zu multiplen (komplexen) Veränderungen in verschiedenen Funktionsbereichen führen:

• Affektregulation und Impulskontrolle
• Aufmerksamkeit oder Bewusstsein (Dissoziation)
• Selbstwahrnehmung
• Soziale Interaktionen, Beziehungen
• Körperlicher Bereich (Somatisierung)
• Persönliche Bedeutungssysteme (Sinn, Hoffnung, Lebensplan)

A) Affekt

A1) Störungen der Emotionsregulierung:

• Erhöhte emotionale Reaktivität
• Gewaltsame Emotionsausbrüche
• Rücksichtsloses oder selbstschädigendes Verhalten
• Tendenz zu längeren dissoziativen Zuständen unter Stress

A2) Emotionale Betäubung

A3) Verminderte Fähigkeit, positive Emotionen zu erleben

B) Negatives Selbstkonzept

B1) Anhaltende Überzeugung, als Person minderwertig, machtlos und/oder wertlos zu sein

B2) Tief greifende Schuld- und Schamgefühle

C) Interpersonelle Probleme

C1) Anhaltende Schwierigkeiten, emotionale Beziehungen aufrechtzuerhalten

C2) Vermeidung von Beziehungen und sozialem Engagement oder geringes Interesse daran

Das Auftreten mehrerer der folgenden Symptome – zusätzlich zu den Kriterien der PTBS – kennzeichnet eine KPTBS. Jedes einzelne der Symptome wirkt sich üblicherweise negativ auf die Beziehung der Patientinnen und Patienten zum Umfeld aus. Dies wiederum verstärkt die Symptomatik der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung – ein „Teufelskreis“ entsteht. Die Betroffenen leiden unter:

• Problemen in der Steuerung ihrer Gefühle
• Neigung zur Selbstzerstörung
• Ausgeprägtem Risikoverhalten
• Aufmerksamkeitsdefizit
• Bewusstseinsstörungen
• Erinnerungsverlust
• Neigung zu Dissoziationen
• Veränderungen der Selbstwahrnehmung (geringes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle)
• Veränderungen im Sozialverhalten (Misstrauen, Einnahme der Opferrolle, Schuldzuweisungen, sozialer Rückzug, Entfremdung)
• Entwicklung von körperlichen Symptomen durch psychische Ursachen (Somatisierung), speziell im Magen-Darm-Bereich, am Herzen oder in den Sexualfunktionen
• Veränderungen in den Lebensdimensionen: Gefühl der Leere, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust positiver Überzeugungen
• Andauernde Nervosität oder Bedrohungsängste ohne erkennbare Ursache

Ärzte oder Therapeuten müssen jedes dieser Symptome betrachten und der jeweiligen Störung zuordnen. Dies erhöht den Aufwand und damit die Dauer einer Therapie. Beschränkt sich die Therapie jedoch nur auf einzelne Symptome oder einzelne Störungen – wie zum Beispiel Depression oder Angstzustände, ohne sich der komplexen Belastungsstörung in ihrer Gesamtheit zu widmen –, wird das primäre Therapieziel einer spürbaren Verbesserung der Lebensqualität nicht oder nur in sehr geringem Umfang erreicht.

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Mittlerweile werden auch verlängerte („pathologische“) Trauerreaktionen zu den Stress- und Traumafolgestörungen gezählt. Doch die Abgrenzung der „normalpsychologischen“ Trauer von einer krankhaften Trauer und damit einer psychischen Störung ist schwierig und muss daher kritisch gesehen werden. Dennoch finden sich in der ICD-11 Kriterien für das Vorliegen einer anhaltenden und verstärkten Trauerreaktion, wenn der Verlust eines nahestehenden Menschen mindestens sechs Monate zurückliegt:

• Intensive Sehnsucht nach der verstorbenen Person
• Gedankliches Verhaftetsein (Präokkupation) mit der/dem Verstorbenen oder den Todesumständen
• Verbitterung über den Verlust; Schwierigkeiten, den Verlust zu akzeptieren; beeinträchtigtes Identitätsgefühl; Vermeidung von Erinnerungsanlässen den Verlust betreffend (gelten aus medizinisch-psychologischer Sichtweise als „weniger wichtige Symptome“)

Während einer anhaltenden Trauerstörung ist die Trauerreaktion ausgeprägter, als unsere gesellschaftlichen oder kulturellen Normen dies erwarten lassen. Sie führt zu deutlichen Beeinträchtigungen des persönlichen Funktionierens; zudem findet sich kein „typischer“ Verlauf, da die Beschwerden nicht nachlassen – die „Zeit heilt eben doch nicht alle Wunden“.

Für die komplexe PTBS (KPTBS) ist erst im aktualisierten internationalen Diagnosekatalog ICD-11 (ab dem Jahr 2022) ein eigenes Krankheitsbild vorgesehen.

Dann werden auch „pathologische“ Trauerreaktionen zu den Stress- und Traumafolgestörungen gezählt werden. Wenn auch die Abgrenzung der „normalpsychologischen“ Trauer von einer krankhaften Trauer – und damit einer psychischen Störung – schwierig ist und kritisch gesehen werden muss, finden sich in der ICD-11 Kriterien für das Vorliegen einer „prolongierten und verstärkten Trauerreaktion“, der „anhaltenden Trauerstörung“ (Prolonged Grief Disorder).

Darüber hinaus existieren mehrere weitere Krankheitsbilder, die jedoch eine Art „Sonderstatus“ besitzen und auf die wir im Folgenden nicht näher eingehen. Es handelt sich dabei um:

• Kurze oder längere (F43.21) depressive Reaktion (F43.20)
• Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22)
• Vorwiegende Beeinträchtigung anderer Gefühle wie Sorgen, Anspannung, Ärger (F43.23)
• Vorwiegende Störung des Sozialverhaltens (F43.24)
• Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung (F43.8)
• Reaktion auf schwere Belastung, nicht näher bezeichnet (F43.9)

Gerade die beiden Diagnosen F43.8 und F43.9 sollten jedoch möglichst selten verwendet werden. Andererseits werden sie gerade im Zusammenhang mit Stress- und Traumafolgestörungen relativ häufig gestellt, wenn etwa nicht alle Kriterien einer PTBS erfüllt sind (F43.8) oder die Symptomatik unvollständig oder untypisch für das Vorliegen einer PTBS oder Anpassungsstörungen ist (F43.9).

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