Dissoziative Störung: Wenn das Selbst in Teile zerfällt

Wenn eine dissoziative Störung vorliegt, erleben Betroffene häufig das Gefühl, sich selbst in verschiedene Identitäten zu spalten. Der Begriff "dissoziativ" bedeutet nämlich gespalten oder auseinanderfallend. Das Gehirn verliert teilweise oder komplett die Fähigkeit, Wahrnehmungen, Gefühle und Erinnerungen zu einem Gesamtbild zusammenzufügen. Das Gedächtnis, die Wahrnehmung und das Bewusstsein einer Person können so gestört sein, dass es ihr nicht mehr gelingt, ihre Umgebung als Einheit zu verstehen. Je früher dissoziative Störungen diagnostiziert werden, desto besser ist es möglich, sie im Rahmen einer Behandlung zu lindern.

Wie der Psychologe Hans-Peter Kapfhammer in einem Artikel bei Springer Medizin erklärt, wird der Begriff "dissoziative Störung" uneinheitlich verwendet. Des Öfteren schließe er auch die Neigung zum Tagträumen oder das Nichtwahrnehmen automatisierter motorischer Handlungen mit ein. Klinisch betrachtet verändert sich im Fall einer dissoziativen Störung die Umwelt- und Selbstwahrnehmung. Dabei gehen Funktionen des Gedächtnisses, der Wahrnehmung oder des Bewusstseins zum Teil oder sogar vollständig verloren. Die Umgebung, das eigene Handeln und das Empfinden der persönlichen Identität können Betroffene nicht mehr miteinander in Einklang bringen.
Weitere typische Symptome einer dissoziativen Störung sind:

• Kontrollverlust über den Körper
• Bewegungsstörungen und krampfartige Anfälle
• Blindheit, Taubheit und Geschmacksverlust

Außerdem können folgende Aussagen von Betroffenen auf eine dissoziative Störung hindeuten:

• Ich stehe neben mir und sehe mich von außen.
• Ich spüre mich nicht und bin gar nicht mehr richtig da.
• Alles fühlt sich so unwirklich an.
• Ich höre Stimmen ganz weit weg.

Solche Zustände kann jeder Mensch vorübergehend im Zustand des "Weggetretenseins" durchlaufen, beispielsweise bei starker Müdigkeit. Bei Personen mit einer dissoziativen Störung treten sie permanent auf. In vielen Fällen sind sie nicht mehr in der Lage, zwischen wirklich Erlebtem und ihrer Fantasie zu unterscheiden. Sie haben die Tendenz, suggestiv übermittelte Informationen in ihr Denken, Fühlen und Handeln zu integrieren. Diese Symptomatik wird auch als Suggestibilität bezeichnet.
 

Die Symptome einer dissoziativen Störung haben in der Regel auch schwerwiegende Ursachen. Der 2018 verstorbene Psychiater und Psychotherapeut Prof. Dr. Harald Freyberger betonte, dass eine genetische Disposition, erhöhte Suggestibilität und frühe traumatische Erfahrungen diese Art von Persönlichkeitsstörung auslösen könnten. Mögliche Ursachen sind Liebesentzug, Gewalt und sexueller Missbrauch in der Kindheit. Auch Naturkatastrophen, Kriegserlebnisse, Unfälle oder der Tod eines geliebten Menschen können einer dissoziativen Störung zugrunde liegen. All das sind traumatische Ereignisse, die zu einer Überlastung der Psyche und häufig auch zu einer Beeinträchtigung bestimmter Gehirnregionen führen.

Das hat zur Folge, dass die Betroffenen unbewusst ihre unerträglichen Erlebnisse aus dem Bewusstsein verdrängen und von ihrem Selbstbild abspalten. Wichtig ist jedoch hervorzuheben, dass nicht jeder traumatisierte Mensch zwangsläufig eine dissoziative Störung entwickelt. Wie Untersuchungen an der Stanford University gezeigt haben, treten im Fall eines Traumas bei rund 10 Prozent der Betroffenen Symptome von Dissoziation auf. Deswegen ist davon auszugehen, dass weitere Faktoren wie zusätzliche psychische Krankheitsbilder, extremer Stress und Regulationsschwierigkeiten von Gefühlen eine dissoziative Störung begünstigen können. Außerdem ist die seelische Widerstandsfähigkeit (Resilienz) bei jedem Menschen individuell ausgeprägt.

Ärzten und Therapeuten fällt es auf den ersten Blick nicht immer leicht, eine dissoziative Störung zu diagnostizieren. Sofern die weiter oben beschriebene Symptomatik vorliegt, ist es zunächst wichtig, körperliche und neurologische Ursachen auszuschließen. Vor der Diagnose ist es unsere Aufgabe, Antworten auf die folgenden beiden Fragen zu finden:

• Handelt es sich um eine primäre dissoziative Störung?
• Sind die Symptome in Folge einer anderen Erkrankung aufgetreten?

Unser Klinikteam nimmt an Betroffenen als erstes umfangreiche körperliche Untersuchungen vor. Unter Umständen gehören dazu auch Labortests und Röntgen. Im Anschluss führen wir intensive Gespräche, in denen wir die Vorgeschichte des Menschen ergründen. Gab es in der Vergangenheit schlimme Ereignisse? Leidet die Person unter weiteren psychopathologischen Auffälligkeiten? Mögliche Störungsbilder sind zum Beispiel:

• Phobien
• Angst- und Panikstörungen
•  akute Belastungsstörungen
•  Depressionen
•  Zwangsstörungen
• Somatisierungsstörungen

Sollten wir nach den Untersuchungen und Gesprächen die Diagnose "dissoziative Persönlichkeitsstörung" fällen, lässt sich das Krankheitsbild nicht pauschalisieren. Es gibt verschiedene Störungstypen, die wir im Folgenden thematisieren.

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Handelt es sich bei der psychischen Erkrankung um eine dissoziative Identitätsstörung, hat die Person das Gefühl, zwei oder mehrere Identitäten zu haben. Oftmals zeigen sich im Alltag gravierende Erinnerungslücken. Aus diesem Grund kommt es im sozialen Umfeld oder am Arbeitsplatz zu Belastungen und Beeinträchtigungen.

Bevor wir eine dissoziative Identitätsstörung feststellen, stehen wir nicht selten vor langwierigen Befragungen. In deren Rahmen haben unsere Ärzte und Therapeuten verschiedene Möglichkeiten, solch eine dissoziative Störung zu analysieren. In manchen Fällen bitten wir die Betroffenen, vor den Arztterminen ein Tagebuch zu führen. Manchmal versuchen wir auch, mit den unterschiedlichen Identitäten Kontakt aufzunehmen. Oder wir geben unseren Patienten die Aufgabe, sich mit dem Persönlichkeitsanteil in Verbindung zu setzen, der Informationen über die im Gedächtnis verlorene Zeitspanne offenbaren kann. Hypnose ist dafür ein hilfreiches Mittel.

Neben allen Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist solch eine dissoziative Störung durch Selbstentfremdung (Depersonalisation) und Entfremdung vom Umfeld (Derealisation) gekennzeichnet. Wir diagnostizieren diese dissoziative Persönlichkeitsstörung bei PTBS-Patienten, wenn die Depersonalisation und Derealisation dauerhaft wiederkehren. Laut dem US-amerikanischen Psychiater und Professor David Spiegel treffe das auf 15 Prozent der Menschen mit PTBS zu, zum Beispiel wegen negativer Lebensumstände in der Kindheit. Übliche Auslöser sind etwa die Scheidung der Eltern, physische und psychische Gewalt, Armut oder psychische Erkrankungen im engeren Familienkreis.

Vor der Diagnose können Gehirn-Scans Veränderungen in den Hirnstrukturen sichtbar machen. In den betroffenen Arealen werden das Denken kontrolliert und die Emotionen reguliert. Beim dissoziativen Subtyp der posttraumatischen Belastungsstörung ist es gang und gäbe, Gefühle so stark zu unterdrücken, dass schließlich Selbstentfremdung und Entfremdung vom Umfeld stattfinden. Weitere typische Symptome sind Selbstmordgedanken und -pläne oder Suizidversuche.

Manche Menschen, bei denen eine dissoziative Störung vorliegt, haben Erinnerungslücken, die von Minuten bis zu mehreren Jahren reichen können. Die Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern, betrifft entweder die jüngsten Ereignisse oder die entferntere Vergangenheit. Vor der Diagnose nutzen wir Hypnose, Entspannungsverfahren und medikamentengestützte Befragungen, um den vergessenen Bruchstücken der persönlichen Geschichte auf den Grund zu gehen.

Amnesien können nach schwereren Unfällen auftreten. Wenn der Gedächtnisverlust jedoch psychischer Natur ist, lautet die Diagnose dissoziative Störung. In zahlreichen Fällen beziehen sich die Erinnerungslücken auf traumatische Situationen, sei es eine Vergewaltigung, ein Mord oder ein Kriegserlebnis. Die Personen sind entweder Zeugen solcher Ereignisse oder selbst Opfer geworden.

Die Symptome einer dissoziativen Fugue (lateinisch: Flucht) sind das Verschwinden aus dem gewohnten Lebensumfeld und ein damit verknüpfter Erinnerungsverlust. Die Betroffenen finden sich plötzlich in einer neuen Situation wieder und können sich nicht entsinnen, was sie getan haben und wie sie dorthin gekommen sind.

Für eine klare Diagnose müssen die folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Die Person flüchtet unerwartet aus ihrer Umgebung, ohne sich daran erinnern zu können.
• Bezüglich der eigenen Identität herrschen Verwirrung und Unsicherheit. Eine andere Identität wird jedoch nicht angenommen.
• Die Symptome wurden nicht durch die Einnahme von Medikamenten oder anderen Substanzen ausgelöst.

Eine dissoziative Störung kann in unterschiedlichen Schweregraden auftreten. Entweder zeigt sich ihre Symptomatik nur vorübergehend oder dauerhaft. Diese Faktoren entscheiden, ob die Behandlung ambulant, tagesklinisch oder stationär erfolgt. Oft ist es sinnvoll, mehrere Therapieansätze miteinander zu kombinieren, denn jede Persönlichkeitsstörung hat einen individuellen Verlauf. Sofern Bedarf besteht, werden Familienangehörige oder der Partner in die Behandlung mit einbezogen, zum Beispiel in eine Familien- oder Paartherapie. Darüber hinaus können Gruppentherapien helfen, soziale Fertigkeiten zu trainieren und wieder zu erlernen. Welche Behandlungsansätze es gibt, erläutern wir im Folgenden.

Wird eine dissoziative Störung diagnostiziert, ist eine Psychotherapie meist die erste Wahl, vor allem wenn die Erkrankung auf einem Trauma beruht. Psychotherapeutische Maßnahmen dienen der Bewältigung traumatischer Erlebnisse. Die Therapie sollte allerdings immer auf die jeweilige Person zugeschnitten sein. Zum Beispiel lassen sich verhaltenstherapeutische Behandlungen mit Hypnose, Kunst-, Musik- und Bewegungstherapie kombinieren. Auch innovative biologische Therapie- und Entspannungsverfahren zählen zu den Bausteinen einer erfolgreichen Therapie. Abhängig vom Schweregrad der dissoziativen Störung findet die Psychotherapie ambulant oder stationär statt. In Krisenphasen ist es ratsam, in eine ambulante Therapie kürzere stationäre Aufenthalte einzubauen.

Das therapeutische Vorgehen ist in verschiedene Phasen gegliedert, in der Regel in eine Stabilisierungs-, Expositions- und Neuorientierungsphase:

Stabiliierungsphase

In dieser ersten Phase der Psychotherapie dreht sich alles darum, Patienten psychisch zu stabilisieren und sie bei der Kontrolle der Symptome zu unterstützen. Unsere Therapeuten schaffen ein vertrauensvolles Miteinander und informieren die Betroffenen ausführlich über die dissoziative Störung und die Faktoren, die zu der Erkrankung geführt haben. Sie erklären den Verlauf der Therapie und weisen darauf hin, dass das Wiedererleben von traumatischen Situationen ein Puzzleteil auf dem Weg zur Heilung ist.

Während der Stabilisierungsphase lernen die Patienten, dissoziative Zustände rechtzeitig zu erkennen, zu kontrollieren und zu stoppen. Zu diesem Zweck kommen beispielsweise Atemübungen, Bewegung oder Sinnesreize wie laute Geräusche oder ausgeprägte Düfte zum Einsatz. Des Weiteren werden Strategien zur Stressbewältigung trainiert - mit dem Ziel, Gefühle bewusster einzuordnen und im Alltag besser für sich selbst zu sorgen. Eine Konfrontation mit dem Trauma steht in der Stabilisierungsphase jedoch noch nicht auf der Tagesordnung. Stattdessen fördern wir die Stärken und Ressourcen unserer Patienten. Wichtig für die Stabilisierung ist, dass sie von weiteren möglichen Traumatisierungen abgeschirmt sind, sprich, kein Kontakt mehr zu einem Tätier besteht.

Expositionsphase zur Traumabearbeitung

Phase zwei der Psychotherapie zielt darauf ab, dass die vergessene Vergangenheit wieder ins Bewusstsein zurückkehrt, um schließlich verarbeitet zu werden. Dabei ist es essentiell, mit Fingerspitzengefühl vorzugehen: So erleben die Patienten die an das Trauma gekoppelten Bilder und Gefühle Schritt für Schritt aufs Neue.

Um eine Verarbeitung des traumatischen Geschehens zu erreichen, setzen wir in unseren Kliniken schonende Verfahren ein. In manchen Fällen nutzen wir Hypnose, damit sich verlorene Erinnerungen wieder im Gedächtnis verankern. Eine weitere gängige Methode ist Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Dabei handelt es sich um eine Technik, bei der die Person ein traumatisches Ereignis wie auf einem Bildschirm visualisiert. Diese Art der Konfrontation dient als Schlüssel zur Traumabearbeitung (Exposition).

Neuorientierungsphase

Wird eine dissoziative Störung psychotherapeutisch behandelt, gilt die Neuorientierungs- oder Integrationsphase als Abschluss der Behandlung. Nach der Verarbeitung während der Exposionsphase wird das Trauma in den Alltag der Betroffenen integriert. Sie erlangen die Fähigkeit, ihr Leben wieder allein zu bewältigen und sich mit weiteren, bisher nicht thematisierten Konflikten und Problemen konstruktiv auseinanderzusetzen.
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Bei einem Teil der Patienten halten wir es für sinnvoll, sie begleitend zur Psychotherapie mit Medikamenten zu behandeln. Da es für die dissoziative Störung noch keine speziellen Arzneimittel gibt, greifen wir auf eine solche Behandlung nur zurück, wenn zusätzliche psychische Erkrankungen Linderung erfordern. Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung oder Depressionen lassen sich zum Beispiel mit Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) reduzieren. Diese Medikamente können Ängste verringern, die Stimmung verbessern und den Antrieb erhöhen. Bei Schlafstörungen ist es möglich, beruhigende Antidepressiva wie Mirtazapin oder Trazodon zu verabreichen. Im Fall gravierender Stimmungsschwankungen verschreiben wir auch Mood Stabilizer (Antiepileptika).

Vorsicht ist bei Benzodiazepinen zur Beruhigung geboten: Die Patienten laufen schon nach wenigen Wochen Gefahr, davon abhängig zu werden. Trotzdem werden sie in Maßen bei dissoziativen Störungen verordnet, um in akuten Krisenphasen Ängste oder erhöhte Erregung zu minimieren.

Falls eine dissoziative Störung mit einer Psychose einhergeht, befürworten wir die Einnahme von Neuroleptika. Diese Medikamente sind auch imstande, unberechenbare Flashbacks und Erinnerungen zu zügeln. Dafür genügt oft schon eine niedrige Dosierung. Neuroleptika sollten allerdings nur längerfristig gegeben werden, wenn sie tatsächlich die Symptome abschwächen.